【M&H레버토리 독가스 누출사건을

통해서 본 문제점 및 교훈】

□ 사건개요

- 신문기사 및 여수지방노동사무소 보고서 참조(별첨)

□ 문제점

1. 특별한 관리와 안전대책이 필요한 사업장

- PSM(공정안전관리제도) 대상사업장

- 1994년 포스겐 유출로 3명이 사망하는 사건 발생 경험

2. 사고발생시 초기대응 늦어짐

- 사건발생 4시간이 지나서 여수시청에 보고됨.

- 중대산업사고예방센터에는 최소한 6시간이 지난 시점에 보고됨

- 중대산업사고예방센터가 현장에 출동한 시간은 오전 10시 이후.

- 인근회사 근로자 54명이 중독됨

3. 종합적인 대응체계 구축 실패로 혼선 야기

- 누출물질이 포스겐인 것으로 언론에 잘못 보도됨으로써 국민 불안 가중

- 사건발생 초기, 가스안전공사, 지방자치단체, 소방서, 예방센터 등이 각자 활동

□ 교훈

1. 누출사고로 인한 피해를 최소화하기 위한 시스템 마련 필요

- IRMS(안전공단에서 프로그램을 개발해서 보급 중, 대부분 보급되어 있으나, 영세한 M&H레버토리와 같은 영세한 사업장에는 보급과 함께 시뮬레이션과 훈련 작업이 필요함)의 활용을 지도하고 기술 지원 필요.

- 사고 가능성이 있는 인근 사업장의 위험 정보를 사전에 교육하고 인근 사업장의 사고로 인한 피해를 최소화 하기 위한 교육 필요.

2. 관련 기관과의 응급 대응체계 마련

- 노동부, 지자체, 소방서, 사업장 관리자 및 기술자들과의 종합 대응체계 마련.

- 사고에 따른 응급 경보 및 대처 시스템 구축(예방센터 상황실)

- 인근 사업장의 네트웤 강화로 사고 발생 초기 응급 대피 시스템 구축

※ 사고를 사전에 예방하지는 못했으나, 중대산업사고 예방센터가 초기에 누출물질이 포스겐이 아닌 염화수소임을 규명하여 사건에 대한 오해를 불식시키고 대응방향을 정리한 공로는 인정.

별첨 1.

<신문기사 내용>

□ 화학공장서 독가스 누출 근로자 64명 중독·치료

[세계일보 2005-07-17 20:51]

16일 0시59분쯤 전남 여수시 화치동 여수산단내 ㈜한국화인케미컬 분사공장인 M&H공장에서 유독가스가 누출됐다.

이 사고로 M&H공장 인근 LG화학과 금호폴리켐 공장 근로자 64명이 가스에 중독돼 병원에서 치료를 받고 있으나 다행히 생명에는 지장이 없는 것으로 알려졌다.

누출된 가스는 합성수지와 고무, 항생제 등의 원료로 사용되는 포스겐으로, 누출경위를 조사 중인 여수경찰서는 공장 직원이 밸브를 잠그지 않고 작업을 벌이다 가스가 누출된 것으로 17일 확인했다. 이 공장 생산부 팀장 이모씨는 경찰 조사에서 “생산공정에서 용매인 톨루엔의 혼합물 가운데 염산을 중화처리하는 과정에서 완전히 닫혀지지 않은 중화탱크 밸브를 통해 톨루엔 10ℓ 정도가 포스겐 가스와 함께 누출됐다”고 진술했다. 경찰은 이에 따라 이 회사 공장장 등 관련자 6명을 불러 조사 중이며 불법 사실이 확인되면 업무상과실치상 등의 혐의를 적용, 사법처리할 예정이다.

한편 사고 회사에선 1994년 9월 8일에도 포스겐이 유출돼 3명이 숨지고 54명이 부상당한 데 이어 같은해 12월 소량 가스가 유출됐던 것으로 확인됐다. 포스겐 가스는 풀냄새가 나는 무색 기체 또는 액체로 흡입하면 재채기나 호흡곤란 등 급성 증상이 나타나며 다량 노출되면 폐수종으로 사망해 1차대전 때는 독가스로 사용됐다.

여수=박진주 기자

□ 여수 공장서 독가스 유출

[경향신문 2005-07-17 18:39]

16일 0시10분쯤 전남 여수시 화치동 여수산단내 의약 및 화공약품 중간원료 제조업체인 (주)M＆H 레버러토리즈 여수공장(대표 채기병·51)에서 염화수소로 추정되는 유독가스 용액 10ℓ가량이 유출됐다. 이 사고로 M＆H 공장 반경 70~80ｍ 이내 5개 공장 근로자 60명이 가스에 중독돼 병원 치료를 받았다. 가스를 마신 직원들은 재채기와 구토, 현기증 등을 호소하고 있으나 누출된 가스가 소량이어서 생명에는 지장이 없다고 의료진이 전했다.

사고는 포스겐과 톨루엔 등이 함유된 염산을 중화처리하는 공정에 설치된 파이프 벨브에서 새어 나온 것으로 드러났다. 이 공장은 지난 4월1일 한국화인케미칼로부터 분사, 독립 법인체로 출범했으며 한국화인케미칼은 1994년 9월 포스겐 가스 유출로 3명이 숨지고 54명이 중독되는 사고를 일으킨 적이 있다. 특히 M＆H는 사고 발생 5시간이 지나도록 여수시와 소방서·경찰서 등에 신고하지 않은 채 응급처치 장비가 갖춰지지 않은 일반 승용차로 환자를 이송, 사고은폐 의혹을 사고 있다.

〈여수|나영석기자 ysn@kyunghyang.com〉

□ 여수산단 의약품 공장 가스 '포스겐'으로 최종 확인

[노컷뉴스 2005-07-16 16:15]

전남 여수산단 내 의약품 제조 공장에서 누출된 가스는 '포스겐(phosgene COCL₂)'으로 최종 확인됐다.

한국가스안전공사 전남동부지사는 'M&H 레버러토리즈(laboratories)' 회사에서 새 나온 것이 맹독성 물질인 포스겐으로 드러났다고 16일 오후 1시쯤 밝혔다.

포스겐은 저농도에서 상큼한 풀 냄새가 나는 무색의 기체 또는 액체로 적은 양이라도 흡입하면 폐에 치명적 영향을 줄 수 있다.

이 가스는 또 6~24시간 안에 폐 부종이 나타날 수 있으며 1, 2차 세계대전 당시 화학무기로 사용돼 연합군 120만명의 목숨을 앗아갔으며 폐암도 유발하는 것으로 알려졌다.

16일 새벽 0시쯤 의약품 제조 회사인 여수시 화치동 여수산단 'M&H 레버러토리즈'에서 이 포스겐이 누출됐다.

이 사고로 M&H 레버러토리즈와 옆 공장인 LG화학, 금호폴리켐, 금호열병합에서 작업하던 노동자 54명이 가스에 노출되면서 치료를 받고 있다.

노동자들은 여수제일병원과 여천전남병원, 성심병원 등에서 나눠 치료를 받고 있으나 중환자는 없는 상태이다. 사고 당시 LG화학에서 일하다 가스에 노출돼 병원에 입원하고 있는 A씨는 "방제센터 근무자에게 전화가 왔다"며 "눈도 못뜨고 호흡하기 힘들었으며 평상시 안나는 냄새가 심하게 나 그대로 맡고 있으면 위험하겠다는 생각이 들어 현장 근무자들은 모두 대피했다"고 말했다.

또다른 노동자는 중환자실에 있다 상태가 나아져 일반 입원실로 바꿨으며 이 날 오전 11시까지 산소 튜브를 코에 끼고 들이마시는 등의 치료를 받았다

M&H 레버러토리즈쪽은 당초 1%의 염산이 함유된 톨루엔 10리터 정도가 누출됐다고 전해 염산 가스가 샌 것으로 추정됐지만 결국 이 보다 더 독한 포스겐 가스였던 것. 회사쪽은 정밀화학 중간제품(ODZN)의 생산공정에서 톨루엔이 있는 염산을 중화 처리하기 위해 파이프라인을 통과시키다 밸브가 완전히 닫히지 않아 가스가 샌 것으로 추정하고 누출된 톨루엔을 중화액으로 처리했다고 밝혔었다.

누출 직후 현재까지 M&H 레버러토리즈 여수공장 주변은 매캐한 가스 냄새 일부가 남아 눈과 코 등을 따갑게 만들고 있다. 사고가 발생한 M&H 레버러토리즈 여수공장은 의약품을 만드는 회사로 지난 4월 여수산단 내 '화인케미컬'에서 분리됐으나 건물은 화인케미컬을 그대로 사용하고 있다. 경찰과 여수지방노동사무소는 회사 관계자들을 상대로 밸브 조작 등에 대한 정확한 사고 경위를 조사하고 있다. 여수시는 건설교통국장을 단장으로 한 재난종합상황실을 운영하고 김충석 시장과 김재곤 부시장이 입원한 환자들을 위문하는 등 비상체제에 돌입했다. 이와함께 이번 누출 사고에대한 늑장 신고도 논란이 일고 있다.

새벽 0시쯤 발생했는데도 4시간이 지난 새벽 4시 10분쯤에야 중앙재해대책본부로부터 여수시 당직실에 사고 현황이 전파됐다. 정상적 보고 체계를 따를 때 사고가 나면 해당 회사는 즉시 여수시재난상황실에 알리고 유관기관에도 똑같이 해야 하지만 이것이 제대로 지켜지지 않았다는 설명이다.

CBS전남방송 고영호기자

(대한민국 중심언론 CBS 뉴스FM98.1 / 음악FM939 / TV CH 162)

<ⓒ. CBS 노컷뉴스 www.nocutnews.co.kr >

별첨2.

	【 (주)엠엔에이치 래버러토리즈 유독가스 누출사고 관련 】
중대산업사고 조사․처리현황

2005. 9.

여수중대산업사고예방센터

1. 개요

ꏅ 사업장

○ 회 사 명 : (주)엠엔에이치 래버러토리즈

○ 소 재 지 : 전남 여수시 화치동 203번지 7호 (TEL. 061-688-4846)

○ 대 표 자 : 허  달 (공장장 채기병)

○ 근로자수 :  57 명

○ 업    종 : 유기화학제품제조업(생산품 : 의약용제화합물-항생제원료)

○ 노동조합 : ‘05. 4.18설립 위원장 배선주, 조합원수 31명

민주노총(광주전남지역본부 직 가입)

ꏅ 설립 배경

○ 동 사는 유독성 화합물인 TDI 등을 생산하는 한국화인케미칼(주)내 의약품 원료 제조공정이었으나, 생산 제품이 의약품 원료라는 특성을 고려, 이미지 제고를 통한 경쟁력 확보 등을 목적으로 ´05.4.01 동 공정만을 분리, 별도 신규 법인 설립

○ 이 과정에서 주요 생산설비는 일체 변동이 없었으며 의약품제조설비에 대한 관리주체를 (주)엠엔에이치 래버러토리즈로 변경

ꏅ 생산 공정의 특수성

○ 주요 생산시설은 화학물질을 운송하는 배관, 반응탱크, 분리탱크, 중화 탱크, 각종 조작 밸브, 컨트롤 룸 2개소, 3개 공정 건물 및 관리동으로 구성된 단순한 구조이며

○ 대부분 유기 화합물 제조공정은 원료 투입과 혼합 등이 자동화시스템으로 연속 생산 활동이 이루어지는데 반해, 동 공정은 의약품 중 항생제 원료(다 품종 소량생산) 수요의 특수성으로 설비가 자동화 되어있지 않고, 대부분 작업이 근로자가 직접 수동으로 밸브를 조작하여야 하는 등 “Batch Type”으로 생산

ꏅ 인력 구성

생산직 26명[4조(각조 5명) 3교대, 일근 3명, 관리 3명], 연구직 13명, 품질보증실 7명, 서울사무소 3명 등 총 57명이며, 통상 야간에는 생산직 교대 근무자 5명이 근무

ꏅ 모 기업

○ 회 사 명 : 한국화인케미칼(주)

○ 소 재 지 : 전남 여수시 월하동 425번지(TEL. 061-688-4814)

○ 대 표 자 : 허  달 (공장장 곽의남)

○ 근로자수 :  142 명

○ 업    종 : 유기화학제품 제조업 (생산품: TDI 등)

2. 사고 내용 및 피해내역

ꏅ 사고 내용

○ 2005년 7월 16일 00시 00분경 전남 여수시 여수산단 내 (주)엠엔에이치 래버러토리즈 다목적 생산1공장(MPP-1)에서

- 현장 운전원이 ODZN(의약품중간원료)를 생산하는 과정의 두 번 째 공정인 톨루엔 회수 단계에서 응축된 톨루엔(부산물인 염화수소가 40-50% 포함됨)을 중화탱크로 보내던 중

- 배관 상에 일부 열려있던 시료 채취용 밸브를 통하여 톨루엔 및 염화수소가 누출되어 자사 근로자 1명을 포함하여 인근 사업장 근로자 등 모두 68명이 중독된 재해

ꏅ 피해 내역

○ 인명 피해 : 자사 소속 근로자 1명(최학준)은 조선대부속병원에서 17일간 요양했고， 금호폴리켐 등 인근 사업장 근로자 67명은 제일병원 등 여수시 일원의 6개 병원에 분산 1일 내지 5일간 요양 후 모두 완치 퇴원, 이중 4명은 4～5일 가료, 62명은 4일 미만 추적 관찰 및 치료후 귀가

○ 자산 피해 : 881백만원(추정)

ㆍ 생산차질에 따른 매출손실액 : 800백만원

ㆍ 입원환자 치료비(합의금 포함) 등 : 81백만원

3. 조사 및 처리

ꏅ 사고조사 실시

○ 반 편성

- 반 장 : 여수중대산업사고예방센터장 서기원

- 반 원 : 여수중대산업사고예방센터 손홍관 등 6명

- 기 간 : 1차 2005.7.16 ~ 20(5일)

○ 조사결과

- 직접 원인

ㆍ공정운전자가, 배관의 시료채취 배출밸브(Drain Valve)가 열린 상태로 방치된 것을 알지 못하고, 동 설비를 운전하여 유독 가스가 동 밸브를 통해 누출되었으며

ㆍ사업주는 설비를 가동하기 전에 배출밸브의 잠금 상태 등을 확인하여야 하나 이를 이행하지 않음

- 간접원인

ㆍ도면과 현장설비의 불일치 : 위험물질이 누출된 3/4“ 볼밸브, 폐수처리장으로 가는 배관 등 현장 시설물이 조정실에 비치하여 사용 중인 도면(P&ID)에 반영되어 있지 않음

ㆍ가동전 점검 미 실시 : 부식성, 독성유체 등의 이송을 위한 설비는 가동전에 배관을 점검하는 등의 가동전 점검을 실시하여야 하나 미 실시

ㆍ비상조치계획 수립 및 훈련내용 미흡 : 포스겐뿐만 아니라 염화수소 등 다른 유독물의 누출시나리오를 사전에 가정하여 누출시 피해확산 범위를 예측, 비상조치계획 수립 및 훈련을 실시하여야 하나 그 내용이 미흡

ㆍ사업장간 비상연락체계구축 미흡 : 사업장간 비상연락체계를 구축하여 위험상황 발생시 사업장 간의 신속한 상황전파를 통해 근무중인 근로자들에 대하여 대피 등의 비상대책을 마련하여야 하나 미흡하여 피해 확산

- 누출물질에 대한 조사결과

사업장 관계자, 피해자 진술, 기술지원팀(한국산업안전공단 전문가)의 자문을 받아 제조공정 등에 대한 현지조사를 통한 제반사항을 종합 검토한 결과, 누출물질은 ‘포스겐’이 아니고 ‘염화수소’라고 판단

- 향후 처리 계획

1차 조사 후 검사의 지휘에 따라 3차 보강 조사를 완료하고 현재 담당 검사에게 사건 처리 지휘 건의 중

※ 지휘 건의 상 당소 의견

○ 명백한 산업안전보건법 위반 행위로 동 사고를 유발하게 했고 인근사 경보 등 초기 대응 체제 미비로 피해 범위를 확산시키는 사회적 물의를 야기하였으며

○ 동 사업장에 대한 특별근로감독을 실시한 결과 모두 46건의 법 위반 사항이 지적되는 등 총체적인 안전관리 부실의 책임을 물어

○ 대표이사 허달, 공장장 채기병 및 법인은 산업안전보건법 위반 혐의로 범죄인지

ꏅ 사고 재발 방지 대책 강구

○ 우리 예방센터 기술지원팀의 기술 지도를 통해 금번 가스가 누출된 시료채취밸브는 Quick Open Type이 아닌 크기가 작은 시료채취 전용 밸브(니들밸브)로 교체하고 별도의 시료 용기(Pot)를 설치

○ 배관이나 가스켓 등 설비에 부착된 밸브의 개폐상태 및 Line-up상태를 재확인하는 등 인간실수(Human Error)를 예방하는 차원에서 자체계획서를 제출토록하고, 계획내용을 교육 및 실행하도록 행정 지도

※ 사고 장소 이외의 유해․위험 요인인 법 위반 사항 전반에 대한 시정으로 타 유형 사고 예방 극대화

ꏅ 인근 유사 사업장 근로감독 실시

여수 산단 내에서 사고 사업장과 유사한 공정 또는 동일 유해 물질인 포스겐과 염화수소를 화합물로 취급하여 제품을 만드는 6개 사업장에 대하여 ‘05.8.18～9.02까지 하반기 근로감독을 실시, 동일 유형 사고에 대한 안전성 확보

ꏅ 비상경보 체계 확립

○ 금번 사고 시 인근 사(필요시 인근 지역 거주 주민)에 대한 경보 시스템이 작동하지 않아 피해가 확산된 점을 감안, 지자체 등 유관기관과 협의

○ 화재ㆍ폭발ㆍ가스누출 등 중대산업사고 발생시 인근 사업장은 물론 유관기관 간 대처 요령 시나리오를 작성 중

4. 사고 조사, 처리 종합

○ 2005.3.31 여수중대산업사고예방센터 발족 후 한국산업안전공단 직원과 노동부 공무원의 합동 근무 체제로 업무를 시작하면서 조직의 이질감으로 인한 불협화음 등이 우려되었으나

○ 금번 가스 누출 사고 후 일사불란하게 비상소집에 응한 후  각자 임무에 따라 사업장감독팀(근로감독관)은 법 집행인 사법처리 업무에, 기술지원팀(공단 전문직)은 사고 조사에 대한 기술적인 자문은 물론, 현지 조사를 통해 효율적인 동종 사고 예방에 대한 대안을 제시함으로써 중대산업사고 예방이라는 센터 개설 목적을 완벽하게 수행

○ 또한, 유관기관 및 지역 언론 등이 예방 대책은 커녕 누출  물질이 무엇인지 갈피를 잡지 못하고 있을 때 전문 지식을 바탕으로 중심을 잡고 예방센터가 주관이 되어 소신껏 대처하여 중대산업사고 예방 전문기관으로서 위상 제고

염화수소 및 포스겐 비교

구 분	염화수소(HCl)가스	포스겐(COCl2)
물리성상	○ 무색으로 0.8ppm 이상에서 호흡이 곤란할 정도의 자극적인 냄새가 나는 수용성 가스	○ 무색으로 0.5ppm 이상에서 새로 베어낸 풀냄새가 나는 비수용성 가스로 아주 높은 농도에서는 자극적인 냄새로 변화됨
관리구분	○ 관리대상물질로 독성물질 및 부식성물질로 분류	○ 관리대상물질로 고독성물질 및 부식성물질로 분류
관리기준	○ 어떠한 경우에도 5 ppm(7 mg/ m3)을 초과하지 않아야 함	○ 1일 8시간 작업시 평균 0.1 ppm (0.4 mg/m3)을 초과하지 않아야 함
초기증상	○ 1차적으로 눈과 점막을 자극하고, 기침이나 호흡곤란 초래	○ 1차적으로 눈을 자극할 수 있으나 염산가스에 비해 자극성이 적음
건강영향	○ 눈을 부식시키거나 물에 잘 녹으므로 상기도에 부종을 초래, 높은 농도에 노출되거나 심한 경우에는 폐수종도 유발할 수도 있음 ○ 염산가스에 의한 건강영향은 비교적 이른 시간 내에 발생	○ 물에 잘 녹지 않으므로 상기도에 대한 영향보다는 폐에 직접 영향을 주어 폐수종을 유발하여 심하면 사망까지 초래 ○ 포스겐에 의한 건강영향은 초기에는 나타나지 않다가 폭로 후 6~48시간이 지난 후 발생

<질의 : 광주지방노동청장>

제종길위원, 열린우리당, 안산시단원구을

□ 광주지방노동청장에게 묻겠음.

□ 본위원은 작년 국정감사에서 여수산단의 사고는 인근 주민과 근로자, 그리고 대기환경에 미치는 영향이 큰 종합적인 성격을 띠고 있으므로, 이에 대한 종합적인 기구와 대책이 필요하다고 지적한 바 있음.

□ 중대산업사고예방센터 등 관련기관이 적극 노력한 결과, 예년에 비해 중대사고가 줄어들고 있지만, 지난 7월에 발생한 M&H레버토리의 염화수소 누출사건은 본위원의 우려를 다시 한 번 확인하는 계기가 되었음.

□ 화학물질 누출사건은 물질의 확산정도에 따라서 다르지만, 최소한 인근사업장에 영향을 주고 나아가서는 주민과 대기환경에 심각한 영향을 줄 수 있음. 이번 M&H레버토리 사건에서 초기 대응이 늦어진 이유는 무엇인가?

□ 여수산단에는 종합위험관리체제 구축을 위해 IRMS 프로그램이 보급되고 사고 발생시 응급 경보시스템이 발동되도록 되어 있는 것으로 알고 있음. 그럼에도 불구하고 사고의 영향이 인근 공장으로 확대되고 경보시스템이 발동하지 않은 이유는 무엇인가?

□ 철저한 사고예방이 중요하지만, 혹시 발생할 수 있는 사고에 적절하게 대응하기 위해서는 ▲누출사고로 인한 피해를 최소화하기 위한 시스템 마련, ▲관련 기관과의 응급 대응체계 마련 등의 대책이 필요할 것으로 생각되는데, 광주청에서는 어떠한 대책을 마련하고 있는 지 밝혀달라.